Заявление о назначении пособия
|
|
к Положению о порядке
назначения |
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование комиссии
по назначению пенсий городского, районного исполнительного комитета,
местной администрации района в городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия по уходу за инвалидом I группы
либо лицом, достигшим 80-летнего возраста
Я,
______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
лица,
_____________________________________________________________________________
осуществляющего уход,
дата его рождения, адрес места жительства (места пребывания),
_____________________________________________________________________________
контактный номер
телефона, идентификационный номер,
_____________________________________________________________________________
а при его
отсутствии – вид документа, удостоверяющего
_____________________________________________________________________________
личность, номер, серия
(при наличии), дата выдачи, наименование (код) органа,
____________________________________________________________________________,
выдавшего документ,
удостоверяющий личность)
прошу назначить мне пособие по уходу за инвалидом
I группы либо лицом, достигшим
80-летнего возраста,
___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
гражданина, нуждающегося в постоянном уходе,
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
дата его рождения,
адрес места жительства (места пребывания),
_____________________________________________________________________________
вид государственной
пенсии, в том числе в соответствии с международными договорами
_____________________________________________________________________________
Республики Беларусь
в области социального (пенсионного) обеспечения)
являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) матерью, отцом,
сыном, дочерью, супругом или супругой, опекуном (попечителем) гражданина,
нуждающегося в постоянном уходе,
_____________________________________________________________________________
(при положительном
ответе указывается степень родства (состояние в брачных отношениях)
заявителя
____________________________________________________________________________.
с гражданином,
нуждающимся в постоянном уходе, либо исполнение обязанностей
опекуна (попечителя), наименование документа, подтверждающего факт родства
(брачные отношения), дата выдачи и наименование органа, выдавшего
документ)
Сообщаю сведения о том, что я:
не работаю по трудовому договору/работаю
по трудовому договору на условиях неполного рабочего времени/нахожусь
в социальном отпуске по уходу за ребенком до достижения им
возраста 3 лет (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________;
(место работы
(заполняется в случае, если лицо, осуществляющее уход, работает
на условиях неполного рабочего времени либо получает пособие
по уходу за ребенком до достижения им
возраста 3 лет по месту работы)
не выполняю работы по гражданско-правовым договорам,
предметом которых является выполнение работ, оказание услуг и создание
объектов интеллектуальной собственности;
не являюсь индивидуальным предпринимателем, нотариусом,
адвокатом/являюсь индивидуальным предпринимателем, нотариусом, адвокатом,
деятельность (полномочия) которого приостановлена (нужное подчеркнуть);
не являюсь собственником имущества (учредителем, участником)
юридического лица, выполняющим функции руководителя этого юридического лица;
не прохожу военную или альтернативную службу, а также
службу в органах внутренних дел, Следственном комитете, Государственном
комитете судебных экспертиз, органах финансовых расследований Комитета
государственного контроля, органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям/нахожусь в социальном отпуске по уходу за детьми
по месту военной службы (службы) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________;
(место военной службы
(службы) (заполняется в случае, если лицо, осуществляющее уход, получает
пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет
по месту военной службы (службы)
не обучаюсь в дневной форме получения образования
в учреждениях образования, организациях, реализующих образовательные
программы послевузовского образования, иных организациях, у индивидуальных
предпринимателей, которым в соответствии с законодательством предоставлено
право осуществлять образовательную деятельность/нахожусь в академическом
отпуске по месту учебы (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(место учебы
(заполняется в случае, если лицо, осуществляющее уход, находится
____________________________________________________________________________;
в академическом
отпуске по месту учебы)
не прохожу подготовку в клинической ординатуре
в очной форме;
не зарегистрирован(а) в качестве безработного;
не получаю государственную пенсию, в том числе
в соответствии с международными договорами Республики Беларусь
в области социального (пенсионного) обеспечения;
не получаю ежемесячную страховую выплату в соответствии
с законодательством об обязательном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
не получаю ежемесячное денежное содержание в соответствии
с законодательством о государственной службе;
не имею непогашенную (неснятую) судимость за умышленные
менее тяжкие преступления, предусмотренные в главах 19–22и 24 Уголовного кодекса Республики Беларусь, а также за тяжкие
или особо тяжкие преступления.
Сообщаю сведения о лицах, которые могут подтвердить факт
осуществления мной постоянного ухода:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное
имя, отчество (если таковое имеется),
____________________________________________________________________________.
адрес места жительства
(места пребывания), контактный телефон)
Сообщаю сведения о причинах неполучения пособия
по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим
80-летнего возраста: ______________________________
(заполняется в случае подачи
____________________________________________________________________________.
заявления
о возобновлении выплаты пособия по уходу за инвалидом
I группы либо лицом,
достигшим 80-летнего возраста)
Я предупрежден(а):
о необходимости информировать в течение трех рабочих дней
комиссию и (или) орган, выплачивающий пособие по уходу
за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста,
о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение выплаты
данного пособия;
об обстоятельствах, влекущих приостановление, прекращение
выплаты пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом,
достигшим 80-летнего возраста;
о взыскании сумм пособия по уходу за инвалидом
I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста, излишне выплаченных
вследствие представления мной документов и (или) сведений,
не соответствующих требованиям законодательства, в том числе
подложных, поддельных или недействительных документов, сокрытия
(непредставления, несообщения, в том числе несвоевременного)
обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение выплаты пособия
по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим
80-летнего возраста;
о проведении обследований для подтверждения осуществления
постоянного ухода за гражданином, нуждающимся в постоянном уходе,
по месту его жительства (месту пребывания).
Мне известно, что периоды ухода не включаются
в страховой стаж (стаж работы с уплатой обязательных страховых
взносов), необходимый для назначения трудовой пенсии.
В случае, если в период осуществления ухода я буду
работать на условиях неполного рабочего времени, для исчисления
пенсии в таких периодах будет учитываться работа с уплатой взносов.
При этом, если фактическая заработная плата будет ниже минимальной заработной
платы, периоды работы будут засчитаны в страховой стаж с применением
поправочного коэффициента (часть первая статьи 51 Закона Республики Беларусь
от 17 апреля 1992 г. № 1596-XII «О пенсионном
обеспечении»).
При осуществлении ухода без совмещения с работой периоды
ухода включаются в общий (нестраховой) стаж по их фактической
продолжительности, влияющий на размер пенсии.
С порядком и условиями назначения и выплаты пособия
по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего
возраста, ознакомлен(а).
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
С настоящим заявлением мной представлены документы:
|
Наименование
документа |
Наличие документа
(да, нет) |
Подпись заявителя
о возврате документа |
|
Заявление |
|
Х |
|
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
Трудовая книжка |
|
|
|
Медицинская справка о состоянии здоровья,
подтверждающая отсутствие психиатрического и наркологического учета |
|
Х |
|
Заключение врачебно-консультационной комиссии
о нуждаемости лица, достигшего 80-летнего возраста, в постоянном
уходе |
|
Х |
|
Иные документы |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(дата заполнения заявления) |
|
(подпись лица,
осуществляющего уход) |
|
(инициалы, фамилия) |
Дата регистрации заявления
_______________
Регистрационный номер
__________________
|
Документы принял |
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего,
принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
Интернет-ресурсы
