Управление по труду, занятости
и социальной защите Малоритского райисполкома
(наименование управления (отдела) по труду,
занятости и социальной защите городского (районного)
исполнительного комитета, управления (отдела) социальной защиты
местной администрации района в городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ, ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА
ДРУГУЮ, ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ)
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
обратившегося за пенсией)
страховое свидетельство №
____________________________________________________
принадлежность к гражданству
_________________________________________________
адрес места жительства
________________________________________________________
адрес места фактического проживания
___________________________________________
номер телефона
______________________________________________________________
адрес электронной почты ______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
||
Серия (при наличии), номер |
|
Дата выдачи |
|
Идентификационный номер |
|
||
Дата рождения |
|
||
Наименование или код государственного органа, выдавшего
документ |
|
||
Срок действия (дата окончания срока действия) документа |
|
пол (указать: муж./жен.) ____________________.
2. Представитель (законный представитель (родитель,
усыновитель, удочеритель либо опекун, попечитель) несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на руководителя которой возложено исполнение
обязанностей опекуна, попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________________
(фамилия,
собственное имя, отчество (если таковое имеется) представителя, наименование
организации-представителя)
адрес места жительства
________________________________________________________
адрес места фактического проживания
___________________________________________
адрес места нахождения организации
____________________________________________
номер телефона
______________________________________________________________
адрес электронной почты
______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
||
Серия (при наличии), номер |
|
Дата выдачи |
|
Идентификационный номер |
|
||
Дата рождения |
|
||
Наименование или код государственного органа, выдавшего
документ |
|
||
Срок действия (дата окончания срока действия) документа |
|
3. Прошу (сделать отметку в
соответствующей строке):
• назначить пенсию
___________________________________________________________;
(вид пенсии)
• перерассчитать назначенную пенсию
__________________________________________;
(вид пенсии и основания для перерасчета)
• произвести перевод с одной пенсии
____________________________________________
(вид назначенной пенсии)
на другую пенсию
____________________________________________________________;
(вид пенсии, на который осуществляется перевод)
• возобновить выплату ранее назначенной пенсии
_________________________________.
(вид пенсии)
Причитающуюся мне пенсию выплачивать:
1. □ через объект почтовой связи (заполняется при
наличии права на использование данного способа выплаты пенсии);
2. □ через объект почтовой связи с доставкой
на дом (заполняется при наличии права на выплату пенсии через объект
почтовой связи);
3. □ через банк
_______________________________________________________________;
(наименование банка, подразделение банка, номер счета)
4. □ через объект почтовой связи с оплатой
оказываемой услуги за счет собственных средств.
4. Сообщаю (сделать отметку в соответствующих
квадратах, заполнить нужные пункты):
4.1. проходил военную службу (службу) за пределами
Республики Беларусь (БССР) в период с _________ по __________
____________________________________________;
(указать государство)
4.2. |
|
работаю, |
|
не работаю |
_______________________________________________________________________________________________________________________;
(по трудовому и
(или) гражданско-правовому договору, на основе членства (участия)
в юридическом
лице, являюсь индивидуальным предпринимателем и т.п.)
4.3. состою (не состою) на военной
службе (службе) __________________________;
4.4. обучаюсь (не обучаюсь) в дневной
форме получения образования
____________________________________________________________________________;
4.5. на моем иждивении находятся
нетрудоспособные члены семьи (для пенсии по случаю потери кормильца)
__________________________________________________________________
(указать количество иждивенцев, фамилию, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________________;
(если таковое
имеется) и дату рождения каждого иждивенца; в случае отсутствия – словом
«нет»)
4.6. имею государственные награды
________________________________________;
4.7. пенсию от иностранного
государства:
|
|
получаю, |
|
не получаю; |
4.8. пенсию от другого
государственного органа Республики Беларусь:
|
|
получаю, |
|
не получаю; |
4.9. ежемесячное денежное содержание
в соответствии с законодательством о государственной службе:
|
|
получаю, |
|
не получаю; |
4.10. ежемесячную страховую выплату в
соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний:
|
|
получаю, |
|
не получаю. |
5. Сведения о детях:
_____________________________________________________.
(указать даты рождения детей)
6. Я предупрежден(а) о необходимости
безотлагательно извещать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение:
6.1. о поступлении на работу и (или)
выполнении иной деятельности, в период осуществления которой лицо подлежит
обязательному государственному социальному страхованию, о наступлении других
обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (об
увольнении, о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя,
прекращении предпринимательской деятельности, об окончании или прекращении
обучения в дневной форме получения образования, о предоставлении государственного
обеспечения, об установлении опеки и попечительства и т.п.), а также об
изменении места жительства в пределах Республики Беларусь, изменении данных
документа, удостоверяющего личность;
6.2. о выезде на постоянное
жительство за пределы территории Республики Беларусь и (или) снятии с
регистрационного учета по месту жительства;
6.3. о получении разрешения на
постоянное проживание за пределами Республики Беларусь, выданного в
установленном порядке в государстве постоянного проживания.
7. К заявлению прилагаю документы:
Перечень представленных документов |
Возвращены
заявителю |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Дополнительно представлены |
Подпись работника |
Дата
представления |
1. |
|
|
2. |
|
|
8. Подтверждаю:
8.1. достоверность сведений,
указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего
заявления;
8.2. получение расписки-уведомления и
разъяснения о том, какие документы необходимо представить дополнительно и в
какой срок.
_____________ 20__ г. |
__________________________ |
_________________________ |
||||
|
(подпись
заявителя (представителя) |
(инициалы, фамилия) |
||||
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Принял |
|
|||
Подпись работника |
Расшифровка подписи |
|
||||
|
|
|
|
|||