Настройки
Настройки шрифта
Arial
Times New Roman
Размер шрифта
A
A
A
Межбуквенное расстояние
Стандартное
Увеличенное
Большое
Цветовая схема
Черным
по белому
Белым
по черному

заявление о назначении пенсии с 01.01.2025

Управление по труду, занятости и социальной защите Малоритского райисполкома

 (наименование управления (отдела) по труду, занятости и социальной защите городского (районного)
исполнительного комитета, управления (отдела) социальной защиты
местной администрации района в городе)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ, ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ, ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ)

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, обратившегося за пенсией)

страховое свидетельство № ____________________________________________________

принадлежность к гражданству _________________________________________________

адрес места жительства ________________________________________________________

адрес места фактического проживания ___________________________________________

номер телефона ______________________________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________________

 Наименование документа, удостоверяющего личность

 

Серия (при наличии), номер

 

Дата выдачи

 

Идентификационный номер

 

Дата рождения

 

Наименование или код государственного органа, выдавшего документ

 

Срок действия (дата окончания срока действия) документа

 

пол (указать: муж./жен.) ____________________.

2. Представитель (законный представитель (родитель, усыновитель, удочеритель либо опекун, попечитель) несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на руководителя которой возложено исполнение обязанностей опекуна, попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) представителя, наименование организации-представителя)

адрес места жительства ________________________________________________________

адрес места фактического проживания ___________________________________________

адрес места нахождения организации ____________________________________________

номер телефона ______________________________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________________

 Наименование документа, удостоверяющего личность

 

Серия (при наличии), номер

 

Дата выдачи

 

Идентификационный номер

 

Дата рождения

 

Наименование или код государственного органа, выдавшего документ

 

Срок действия (дата окончания срока действия) документа

 

 3. Прошу (сделать отметку в соответствующей строке):

• назначить пенсию ___________________________________________________________;

(вид пенсии)

• перерассчитать назначенную пенсию __________________________________________;

(вид пенсии и основания для перерасчета)

• произвести перевод с одной пенсии ____________________________________________

(вид назначенной пенсии)

на другую пенсию ____________________________________________________________;

(вид пенсии, на который осуществляется перевод)

• возобновить выплату ранее назначенной пенсии _________________________________.

(вид пенсии)

Причитающуюся мне пенсию выплачивать:

1. □ через объект почтовой связи (заполняется при наличии права на использование данного способа выплаты пенсии);

2. □ через объект почтовой связи с доставкой на дом (заполняется при наличии права на выплату пенсии через объект почтовой связи);

3. □ через банк _______________________________________________________________;

(наименование банка, подразделение банка, номер счета)

4. □ через объект почтовой связи с оплатой оказываемой услуги за счет собственных средств.

4. Сообщаю (сделать отметку в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):

4.1. проходил военную службу (службу) за пределами Республики Беларусь (БССР) в период с _________ по __________ ____________________________________________;

(указать государство)

4.2.

 

 работаю,

 

 не работаю

_______________________________________________________________________________________________________________________;

(по трудовому и (или) гражданско-правовому договору, на основе членства (участия)

в юридическом лице, являюсь индивидуальным предпринимателем и т.п.)

4.3. состою (не состою) на военной службе (службе) __________________________;

4.4. обучаюсь (не обучаюсь) в дневной форме получения образования ____________________________________________________________________________;

4.5. на моем иждивении находятся нетрудоспособные члены семьи (для пенсии по случаю потери кормильца) __________________________________________________________________

(указать количество иждивенцев, фамилию, собственное имя, отчество

____________________________________________________________________________;

(если таковое имеется) и дату рождения каждого иждивенца; в случае отсутствия – словом «нет»)

4.6. имею государственные награды ________________________________________;

4.7. пенсию от иностранного государства:

 

 

 получаю,

 

 не получаю;

4.8. пенсию от другого государственного органа Республики Беларусь:

 

 

 получаю,

 

 не получаю;

4.9. ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе:

 

 

 получаю,

 

 не получаю;

4.10. ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

 

 

 получаю,

 

 не получаю.

5. Сведения о детях: _____________________________________________________.

(указать даты рождения детей)

6. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение:

6.1. о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой лицо подлежит обязательному государственному социальному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (об увольнении, о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, прекращении предпринимательской деятельности, об окончании или прекращении обучения в дневной форме получения образования, о предоставлении государственного обеспечения, об установлении опеки и попечительства и т.п.), а также об изменении места жительства в пределах Республики Беларусь, изменении данных документа, удостоверяющего личность;

6.2. о выезде на постоянное жительство за пределы территории Республики Беларусь и (или) снятии с регистрационного учета по месту жительства;

6.3. о получении разрешения на постоянное проживание за пределами Республики Беларусь, выданного в установленном порядке в государстве постоянного проживания.

7. К заявлению прилагаю документы:

Перечень представленных документов

Возвращены заявителю
(дата, подпись)

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

Дополнительно представлены

Подпись работника

Дата представления
и подпись заявителя

1.

 

 

2.

 

 

8. Подтверждаю:

8.1. достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления;

8.2. получение расписки-уведомления и разъяснения о том, какие документы необходимо представить дополнительно и в какой срок.

_____________ 20__ г.

__________________________

_________________________

 

(подпись заявителя (представителя)

(инициалы, фамилия)

 Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Принял

 

Подпись работника

Расшифровка подписи